Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московская правда, 20 октября 2010 г.

Какие права предоставляет московский полис ОМС

1636 просмотров

- К кому обратиться за содействием, если лечащий врач в районной поликлинике отказывается направить меня на консультацию в специализированное медицинское учреждение? - этот вопрос наиболее часто звучит в читательской почте.

Каждый из нас должен не только знать свои права на бесплатную медицинскую помощь, но и уметь правильно ими пользоваться. Как этого достичь? Достаточно прочитать брошюру под названием "Московская городская система обязательного медицинского страхования в вопросах и ответах. Гражданам, получающим полис ОМС в Москве", материалы которой мы начали печатать в предыдущем номере нашей газеты.

Предлагаем вашему вниманию следующие главы, из которых вы почерпнете много полезной информации. Например, вы узнаете о праве пациента на информацию о состоянии здоровья, о врачебной тайне, о праве на отказ от медицинского вмешательства и о многом другом.

О правах пациента

Основные законодательные акты о правах пациента

Статьей 41 Конституции Российской Федерации установлено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Основными законодательными актами, обеспечивающими конституционное право граждан Российской Федерации, в том числе застрахованных по ОМС, на охрану здоровья и медицинскую помощь, являются "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 N 5487-1 (далее - "Основы") и Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
В соответствии со статьей 30 "Основ" при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия;
выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 "Основ";
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 "Основ";
отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 "Основ";
получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 "Основ", а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 "Основ" в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
Статья 6 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" устанавливает для граждан РФ права на:
обязательное и добровольное медицинское страхование;
выбор медицинской страховой организации;
выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Право на информацию о состоянии здоровья

Статьей 31 "Основ" определены следующие права граждан:
каждый гражданин в доступной для него форме имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования,
наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;
информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении детей в возрасте до 15 лет и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением ЛПУ или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении;
информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация;
гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны;
информация, содержащаяся в медицинских документах, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 "Основ".

Согласие на медицинское вмешательство. Статья 32 "Основ"

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Отказ от медицинского вмешательства. Статья 33 "Основ"

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Врачебная тайна. Статья 61 "Основ"

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.
С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.
Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи защищает система обязательного медицинского страхования. Информирование граждан об их правах в системе ОМС является одним из важнейших направлений деятельности Московского городского фонда ОМС и страховых медицинских организаций, работающих в столичной системе ОМС.
Помните, если у вас или одного из членов вашей семьи появляются трудности или препятствия при получении медицинской помощи в столице, за помощью следует обращаться:
к руководителю медицинского учреждения, поскольку в его компетенцию входит контроль соблюдения медицинским персоналом прав граждан, обратившихся за медицинской помощью в это ЛПУ;
в окружное управление здравоохранения, имеющееся в каждом административном округе Москвы;
в Департамент здравоохранения города Москвы;
в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам или вашему ребенку полис обязательного медицинского страхования и таким образом взявшую на себя ответственность по защите ваших прав. Для этих целей в каждой страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных, куда можно обращаться с вопросами и жалобами. Знайте, письменное обращение значительно эффективнее устного: лишь по письменному обращению страховая компания может начать проверку в случае нарушения ваших прав. СМО по персональным письменным обращениям застрахованных осуществляют экспертизу качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС.
В случаях нарушения прав застрахованных защищают их интересы; в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) в случае, если ваши претензии уже рассматривались страховой медицинской организацией и не были удовлетворены. Заявления для передачи в ГАЭК принимаются Управлением организации ОМС Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (телефон для справок 952-93-21); в суд.
Если вы изложите факт нарушения ваших прав в письменной форме, ваша проблема будет детально рассмотрена специалистами, а вам в обязательном порядке дадут письменный ответ. В соответствии со статьей 2.1 Закона города Москвы от 21.11.2007 № 45 "Кодекс города Москвы об административных нарушениях" "неправомерный отказ или уклонение должностных лиц органов государственной власти города Москвы, иных государственных органов города Москвы, органов местного самоуправления в городе Москве, руководителей государственных и муниципальных организаций от рассмотрения обращений граждан, а равно нарушение порядка и сроков рассмотрения обращений граждан влечет предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пятисот до трех тысяч рублей".
Если обследование вам назначено лечащим врачом в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС, оно должно быть проведено за счет средств обязательного медицинского страхования, а не за счет ваших личных средств.
В случае, если за оказание медицинских услуг вас просят заплатить, постарайтесь до момента оплаты обратиться к руководителю ЛПУ (главному врачу) либо в свою страховую медицинскую организацию (иногородним пациентам рекомендуем обратиться в страховую медицинскую организацию ЗАО "Страховая Группа "Спасские ворота-М") и узнать, входит ли данная услуга в Программу ОМС и, соответственно, может ли быть предоставлена бесплатно. Случается, что пациент, дав согласие на получение платной услуги, спустя время узнает, что она могла быть ему предоставлена бесплатно, и просит вернуть затраченные деньги из средств ОМС. Чтобы не попасть в подобную ситуацию, предварительно уточните порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в этом учреждении и возможности их бесплатного получения.
Если подобную информацию вам не удалось узнать, и вы уже заплатили, обязательно сохраните чеки (квитанции) оплаты. Впоследствии они послужат основанием для обращения в страховую компанию по вопросу правомерности ваших расходов на медицинские услуги. Помните, что вопрос о бесплатности лечения гораздо легче решить до момента оплаты, чем впоследствии доказывать, что вы заплатили по принуждению, а не по доброй воле!

Куда обращаться за разъяснениями

За информацией о правах застрахованных в системе ОМС г. Москвы и способах их защиты, об учреждениях здравоохранения, работающих в столичной системе ОМС, видах медицинской помощи, предоставляемых в рамках Московской городской программы ОМС, порядке оказания этой помощи и др. обращайтесь в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС. Адрес и номера телефонов ее справочно-информационных служб указаны на полисе ОМС, а также в разделе "Справочная информация" данного сборника;
Защиту прав иногородних при получении медицинской помощи по ОМС в Москве осуществляет страховая медицинская организация ЗАО "Страховая Группа "Спасские ворота-М";
На ваши звонки и письменные обращения готовы ответить специалисты отдела организации защиты прав застрахованных Московского городского фонда ОМС. С этими же вопросами можно обращаться в представительства МГФОМС, которые есть в каждом административном округе г. Москвы.

Обязанности страховщика и медицинского учреждения в отношении застрахованного пациента

Согласно статье 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" страховая медицинская организация (страховщик) обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора. Статьей 23 указанного Закона установлено, что договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Указанный договор заключается медицинским учреждением и страховой медицинской организацией и устанавливает права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.
В частности, медицинское учреждение, оказывающее медицинскую помощь по Московской городской программе обязательного медицинского страхования, обязуется:
оказывать застрахованным лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) надлежащего качества в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС в соответствии с разрешенными ему видами деятельности;
обеспечить застрахованных медицинской помощью в другом медицинском учреждении, участвующем в реализации Московской городской программы ОМС, при невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) необходимого вида, объема;
информировать застрахованных о медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, в том числе перечне, порядке и условиях предоставления медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, т.е. при предъявлении полиса ОМС, находящегося на руках у застрахованного.

О правах и обязанностях страхователя

Страхователь, являясь правосубъектом государственной системы обязательного медицинского страхования, имеет определенные права и обязанности по отношению к другим правосубъектам ОМС - гражданину, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению.
В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон) страхователь имеет право на:
участие во всех видах медицинского страхования;
свободный выбор страховой организации;
осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

На основании Закона страхователь обязан:
заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим законом и договором медицинского страхования;
в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;
зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 9.1 настоящего Закона. От того, насколько полно страхователями реализуются вышеназванные права и обязанности, зависит эффективность работы столичной системы ОМС.

Ответственность сторон в системе медицинского страхования. Статья 27

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.
Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

По какому поводу пациенты обращаются к урегулированию спора в досудебном порядке или в суд

К наиболее часто встречающимся нарушениям, которые могут послужить поводом для обращения к урегулированию спора в досудебном порядке или в суд за защитой, являются:
1. Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного.
2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного, а именно:
а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;
в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;
е) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;
ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;
з) неоправданно ранняя выписка больного из стационара, преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;
и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;
к) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;
л) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.
3. Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.
4. Взимание платы с застрахованного за оказание медицинской помощи, входящей в программу обязательного медицинского страхования.
5. Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

Если вы приняли решение о передаче дела в суд

Принимая решение о передаче дела на разрешение суда, необходимо установить не только факт нарушения прав и интересов, но и ответить на вопрос: все ли формы защиты, позволяющие добиться положительного результата на досудебном этапе, были применены по конкретному спору? Речь идет, например, о претензионном порядке урегулирования споров, в том числе путем обращения в страховую медицинскую организацию, выдавшую застрахованному полис ОМС, Городскую арбитражную экспертную комиссию. Переходить к судебной процедуре целесообразно тогда, когда использование вышеназванных процессуальных форм не дало необходимых результатов.
Кроме того, необходимо иметь в виду, что в суде заинтересованному лицу необходимо будет доказать причинно-следственную связь причинения вреда здоровью вследствие неправомерных действий медицинского персонала, что является наиболее сложным при рассмотрении спора в суде.
Если использование досудебных способов защиты оказалось неэффективным, то последней инстанцией выступает суд.
Кроме того, в судебном порядке возможно оспорить действия должностных лиц, нарушающих права граждан. Защита прав пациента при обращении за медицинской помощью в системе ОМС осуществляется в форме искового производства.

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309 Спасские ворота-М 185

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »